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1970 년대에 비해서 성적으로 활발한 청소년이 현저하게 증가되었다. 15세에서 19세 사이의 혼전 성관계는 28%에서 40-60%까지 보고 되고 있으며 결혼 전 임신률 역시 5.6-8.5 %에서 13.5-16.6 %까지 증가 되었다. 이러한 10대 임신의 증가 원인은 아래 표에 있으며 다행히 80년대 후반부터는 10대 임신에 의한 출산율은 감소되고 있는데, 그 이유는 낙태의 증가와 피임제의 사용으로 인한 총 임신률의 감소 때문으로 분석되고 있다.
그러나 15세 이하의 어린 청소년기의 임신은 아직 증가 추세에 있으며 이는 N. gonorrhea, C. trachomatis, HPV, HIV, Syphilis 등 성병의 빈도도 같이 증가된다는 것이 문제이다.
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| 증가 원인 : |
a. earlier age of menarche
b. increased frequency of delayed marriage
c. coupled with increased premarital intercourse
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| 문제점 : |
a. STD의 증가
b. Social and economic factor
minority status
low-socioeconomic status
low educational and carrier aspirations
residence in a single parent home
poor family relationships
poverty, depression, social isolation
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 1. 진단 |
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가임여성의 임신 진단과 동일하다. 사춘기에서도 이차성 무월경의 가장 흔한 원인은 임신이므로 반드시 ‘hCG"를 검사하도록 한다. 기왕력, 내진, 초음파 검사 등을 한다.
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| 2. 상담 |
임신한 10대와 그들의 가족에 대한 상담은 환자의 걱정과 죄의식을 감소시켜 주고 장기적인 정신적인 휴유증을 감소시키는 것이 중요하다. 임신에 대한 상담 시 종종 11-14세 사이와 17-18세 사이의 사춘기 환자에서 차이를 느낄 수 있다. 17-18세의 청소년들은 대개 그들의 행동의 결과 즉, 임신에 대하여 이해하는 편이며, 앞으로의 결정에 대해서도 이해하고 받아들이려고 한다.
그러나 11-14세 사이에서는 대개 임신을 부인하기 때문에 임신 20주 이상 늦게 발견되는 경우도 종종 있으며, 그들의 행동에 대한 책임감(그들의 행동과 임신과 관계가 없다고 생각하는 등)을 느끼지 못하는 경우가 대부분이다. 11-14세 사이에는 임신에 대하여 ‘분노의 감정’을 주로 가지고 있는데, 이러한 감정이 가족을 향하여 “acting out" 하거나 "running away" 하는 경우도 있다. 이러한 극단적인 행동들은 가족간의 불화를 나타내는 것으로 담당의사는 반드시 근친 상간의 sexual abuse의 가능성도 염두에 두고 면담해야 한다.
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| 3. Abortion (유산) |
일단 유산이 결정되면 환자가 “sadness" 나 '수술에 대한 'trauma'를 받지 않도록 한다. 그리고 수술이 환자의 사춘기 성숙에 장애가 되지 않고, 죄책감의 원인이 되지 않도록 그들의 선택이 ‘최선의 선택’ 임을 강조한다. 이때 스스로 수술 후의 피임에 관한 필요성도 느낄 수 있도록 하는 것이 좋다.
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| 1) First trimester abortion |
| a. Suction curettage |
가장 흔히 이용되는 방법이다. 자궁 경관 확장을 위해서 수술 전 3-24 시간 전에 laminaria를 사용하면 자궁경간의 열상과 자궁파열의 위험성을 감소시킨다는 장점이 있다. 수술 전에 해야 할 검사는 및 마취방법은, 합병증은 Table 5.에 요약되어 있다. Rh-negative adolescent 인 경우는 Rho Immunoglobin을 수술 시에 투여한다. 또 전신 마취인 경우 자궁파열, 출혈, 경관 열상의 빈도가 높으며, inhalation anesthetics는 자궁을 이완시키기 때문에 출혈이 더 많다. 국소마취인 경우 retained products의 비율이 높다.
수술전 prophylactic tetracycline or doxycycline을 4-7 일간 투여하는 것이 좋다. 왜냐하면 임신한 청소년은 대개 PID 및 STD의 risk도 높기 때문이다. 최근의 sweden의 보고서에서는 doxycycline, 400 mg을 수술 전 10-12시간 전에 single-oral dose로 투여한 경우 placebo보다도 PID의 빈도가 2.1%로 6.2%보다 의의있게 낮게 나타났다. 수술 후 감염이 된 경우 대개 3-7일경에 발열과 출혈로 내원한다. 위험인자로는 late gestational age, endocervical infection with gonorrhea. C. trachomatis, intramniotic instillation 등이다. 수술후 조직은 반드시 보내 포상기태, 자궁 외 임신 등을 감별해야 한다. 경구피임제는 수술 후 3일-5일 이내에 먹기 시작하도록 권유한다.
장기적인 부인과적, 정신과적 결과는 매우 고무적이다. 습관성유산, 자궁 외 임신, 불임 등의 빈도가 증가된다는 보고는 없다. 자궁 외 임신의 빈도는 소파 수술 후 골반염증이 생긴 경우에 증가되며, 2회 이상의 유산은 다음 임신의 자연 유산율을 다소 증가시킨다.
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| b. RU 486 |
synthetic progesterone antagonist인 RU 486도 최근 많이 소개되고 있다. 대개 생리 마지막 생리일부터 50일 이내인 경우 single dose투여로 최초 혈중 β-HCG가 5,000mIU/ml 이하인 경우는 거의 100 %까지 보고 되고 있다. 혈중β-HCG 가 20,000이상인 경우는 80%의 성공률을 보고하고 있지만, 가장 큰 합병증은 출혈이다. 최대 16일까지 출혈이 있고 hemoglobin이 평균 0.4mg/100dl 이 감소됨이 알려져 있는데. 최대 3mg/100dl의 감소도 보고 되어 있다. 부작용으로는 nausea, vomiting이다.
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| c. Epostane |
이는 3β-hydroxysteroid dehydrogenase inhibitor로서 7일 동안 복용한 경우 임신 5-8주사이의 84%의 유산 성공률을 보고한 논문도 있다. 이 역시 메스꺼움이 심한 것이 부작용이다.
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| 수술전 검사 : |
hematocrit, urinanalysis, Rh determination, PAP smear, pregnancy test, serology for syphilis, cervical test for N. gonorrhea, C trachomatis, HIV
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| 마취 : |
a. local anesthesia with paracevical block and intravenous sedation with Valium and fentanyl: 가장 좋다
b. general anesthesia : very young adolescent에서 좋다
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| 합병증 : |
출혈로 인한 수혈(0.6%), 자궁파열(0.2%), hematometra(0.2-5.2%),
cervical trauma(0.18-0.96), infection(0.1-5.2%), retained products(0.61%),
failed abortion (0.2%)
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| 2) Second trimester abortion |
13주 이후의 유산의 빈도는 10%이다. 임신 제 2기의 유산은 환자에게 매우 합병증이 많고 도덕적, 정신적, 정신적. 합병증이 더 많다.
younger adolescent (15세 이하)일수록 임신을 부인하는 심한 정신적인 문제를 가지고 있기 때문에 늦게 발견된다. 15-19세인 경우
14%, 30-34세에서는 7%인 반면, 15세 이하에서는 25%가 임신 제2기의 유산이다.
Dilatation & Evacuation(D&E)
13-16주 사이의 유산에는 가장 안정한 방법이다. 어떤 의사들은 21주까지도 권하고 있다. 자궁경부의 열상을 줄이기 위하여 13주 이후의 모든 유산 수술에서는 laminaria를 사용하는 것이 좋다.
16주 이후에는 laminaria with dilatation and evacuation을 숙련된 의사인 경우는 시도한다.
D&E가 불가능한 경우에는 urea & prostaglandin을 사용한다.
비록 임신 제2기의 유산이 10% 밖에 차지하지 않지만 사망률은 50%에 달한다. 주된 원인은 infection(30%). amniotic fluid embolism, hemorrhage, DIC, pulmonary embolism, anesthetic complication 등이다. D&E로 하는 임신 제 2기의 유산수술은 의사가 환자보다 더 심한 정신적 손상을 받게 된다.
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| 3) 수술 후 상담 |
수술한 다음날 전화로 “환자에게 어떻게 갔는지” 또는 “기분이 어떤지?” 등을 물어 보면서 경구피임제를 복용하려고 하고 있는지 체크하는 것도 좋다.
수술 후 대개 2주후 에 follow up 하고, 그 후에는 매 3개월마다 follow up하여 환자의 감정을 말할 수 있는 기회를 주는 것이 좋다.
임신과 유산에 대해서는 다시 양가 감정이 생기는 경우도 많고, 이러한 양가 감정 때문에 피임제 사용을 중단하는 수도 있다.
수술한 날은 환자에게 ‘magical quality'로 작용하여 1년 후에는 psychosomatic complaints, depression, 심지어는 자살을 기도하는 경우도 있다. 환자에게는 그 당시 환자의 결정은 최선이었음을 상기시켜주고, 환자의 학교, 직장, 대학 등에 대한 계획을 논의하여 양가감정을 해소시켜 주는 것이 중요하다.
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| 4. 임신의 유지 |
10대의 임신 유지는 'special perinatal care'가 필요하다. 13-19 세의 사춘기 임신은low-birth weight infants를 분만할 가능성이 높다.
초경 후 2년까지는 성장을 위하여 많은 영양을 필요로 하는데, 이를 태아에 빼앗기기 때문에 임신 중 acetonuria의 빈도도 5%나 된다.
(17-32세 사이, 2%) 이러한 excessive starvation은 perinatal mortality의 증가의 요인이 된다.
적절한 산전 관리는 좋은 주산기 및 산욕기를 결과를 초래하므로, 10대의 임신은 의사, 간호사, 사회사업가, 영양사 등으로 구성된 multidisciplinary team에 의해 관리되어야 한다.
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| 5. Disorder of pregnancy |
사춘기 임신에서도 성인에서와 같이 절박유산, 계류유산, 자궁 외 임신, 불완전 유산,
포상기태 등의 비정상 임신이 나타난다. 차이점이 있다면, 사춘기 환자들 대부분이 임신을
부인하고 있기 때문에 또는 임신을 했으리라고는 생각하지 않았기 때문에 과다출혈, 복통
등으로 실로 실려 오는 경우가 많다는 것이다.
그리고 이미 존재하고 있는 N. gonorrhea, C. trachomatis의 경관 감염으로 자궁내막염, 난관염, 자궁 외 임신의 빈도도 사춘기 환자
에 있어서는 약간 증가된다.
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| 1) 자궁 외 임신 |
대개 응급실로 오는 경우가 많으며 진단 및 치료방법은 성인에서와 유사하다.
치료는 환자의 상태에 따라 다른데, β-hCG가 감소되고 있는 증상이 없는 환자인 경우는 β-hCG 를 검사하면서 추적 관찰한다. 만일 자궁외 임신이 의심되면서 β-hCG가 그대로 이거나 약간 증가하는 경우에 임신을 원한다면 laparoscopy를 먼저 한다. 그러나 임신을 원하지 않는 경우는 D&E를 먼저 한다. 수술을 하게 되는 경우는 laparoscopy로 하면 좋다.
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| 2) Non-viable intrauterine pregnancy |
두 가지 치료 방법이 있다.
a observation: 주의 깊게 β-hCG 를 관찰하면서 본다.
b. early D&E: 이는 응급실로 내원하는 경우를 감소시켜 준다.
수술시 반드시 N. gonorrhea, C. trachomatis에 대한 배양검사를 하고 수술 후에도 예방적으로 doxcycline 100 mg, 하루에 2번, 7일 동안 투여한다.
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