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| 무월경은 임상에서 자주 접하게 되는 증상임에도 정확한 원인을 찾아내어 치료하는 것이 복잡하여 종종 임상의를 곤혹스럽게 만드는 일이 있다. 무월경의 치료란 결국, 원인 질환을 감별 진단하여 그 질환을 환자의 특성에 맞게 치료하는 것이 중요하다.
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 1. 정의 |
원발성 무월경 ( primary amenorrhea ): 16세까지 2차 성징이 있으면서 월경이 없거나 14세까지 2차 성징이 없는 경우.
속발성 무월경 ( secondary amenorrhea ): 과거 월경이었던 여성에서 3번의 정상 월경주기가 없거나 6개월 이상 생리주기가 없는 경우.
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| 2. 원인 |
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원발성 무월경은 성선 이발생증(gonadal dysgenesis), 뮬러관 결손증 (Mullerian agenesis), 안드로젠 불감증(androgen insensitivity syndrome) 등이 빈도가 높은 원인이며 속발성 무월경은 임신, 조기폐경, 무배란성 무월경 및 Asherman's syndrome이 대표적인 원인들이다. 그러나 원발성과 속발성 무월경을 구분하는 것은 어떤 해부학적인, 내분비학적 원인에 의한 무월경이라도 원발성 혹은 속발성으로 나타날 수 있으므로 실제 임상에서 진단을 위한 분류방법으로는 적당하지 않다. 그 외에도 해부학적 분류, 기능적 분류 및 유방과 자궁의 발달 유무로 4개의 군으로 분류하는 방법 등이 있다.
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| 3. 진단 |
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무월경의 진단에 있어서 자세한 병력의 청취와 자세한 이학적 검사가 중요하며 이것만으로도 진단이 가능하기도 하다.
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| 1) 병력청취 |
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성장발육의 기왕력, 월경력 및 산과력, 약물복용 병력, 스트레스 등의 정신적 요인, 전신질환. 가족력이나 신체적 이상과 관련된 증상 등에 관하여 자세히 문진한다.
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| 2) 이학적 검사 |
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환자의 전반적인 영양상태를 확인하고 치모, 액모, 유방발달 등의 2차 성징의 발달 유무, 조모증 (hirsutism), 유루증 (galactorrhea), 무취증 (anosmia), 갑상선 비대증의 유무를 관찰하고, 골반질환 유무 및 외음부와 자궁의 기형 등을 검사한다.
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| 3) 특수검사 |
부하검사 (challenge test): estrogen, progestrone
혈중호르몬검사: LH, FSH, Prolactin, TSH
염색체 검사
역동학적 검사(dynamic test) : GnRH, clomiphen etc.
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Prolactin / TSH assay
유루증의 유무와 이차 성징의 발달정도 및 임신 유무를 확인한 후 prolactin과 TSH를 측정하여 유루증이 있거나 prolactin치가 증가한 경우 sella turcica의 cone-down view를 찍거나 MRI로 뇌하수체 종양을 감별한다. 갑상선 기능저하증이 있는 경우 시상하부의dopamin치를 감소시킴으로써 뇌하수체 세포를 자극하여 prolactin의 분비를 증가시킨다.
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Progestrone challenge test
혈중 prolactin이 정상인 경우 endogenous estogen의 분비상태와 월경유출로의 이상유무를 확인하기 위하여 progestrone 부하검사를 시행한다.
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Estrogen challenge test
progestrone 소퇴성 출혈이 없는 경우에 시행하며 estrogen 부하검사상 출혈이 없는 경우 말단 기관의 이상을 의심한다.
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Gonadotopin (LH/FSH) assay
estrogen부하 검사상 소퇴성 출혈이 없는 경우 기저치를 측정하여 성선 자극호르몬이 상승된 경우 원발성 난소부전증으로 진단하여 염색체검사를 시행한다. 성선자극호르몬 농도가 낮은 경우 sella turcica에 대한 cone-down view, MRI 등을 시행하여 시상하부와 뇌하수체의 병변을 감별한다. 방사선검사에서 이상이 없으면 H-P failure로 진단하고 Gn-RH test를한다.
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| 4. 이차성징이 동반되지 않은 무월경 |
 원인 |
| Amenorrhea Associated with a Lack of Secondary Sexual Characteristics |
| Abnormal Physiological Examination |
5a-reductase deficiency in XY individual
17-20 desmolase deficiency in XY individual
17 a-hydrolase deficiency in XY individual
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| Hypergonadotrophic Hypogonadism |
Gonadal dysgenesis
Pure gonadal dysgenesis
Partial deletion of X chromosome
Sex chromosome mosaicism
Environmental and therapeutic ovarian toxins
17a-hydroxylase deficiency in XX individual
Galactosemia
Other
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| Hypogonadotrophic Hypogonadism |
Physiological delay
Kallman's syndrome
Central nervous system tumors
Hypothalamic/pituitary dysfuction
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| 진단 |
1) 초기 검사로 혈중 난포자극호르몬의 농도를 측정하여 고성선 자극호르몬성인지 저성선 자극호르몬성인지를 감별한다. 난포자극호르몬이 상승되어 있으면 염색체 검사를 시행한다.
2) 터너 증후군환자는 대동맥 축착 ( coarctation of aorta)이나 갑상선 기능이상을 동반할 수 있기 때문에 심장초음파 검사나 갑상선 기능검사를 한다.
3) 난포자극 호르몬은 상승되어 있으나 염색체 검사 상 정상이면 17a-hydrolase 결핍증을 고려하여야 한다.
4) 난포자극 호르몬의 농도가 낮으면 저성선 자극호르몬성 성선기능부전증으로 진단한다.
5) 중추신경계의 병변을 의심할 병력이나 유루증이 나타나면 brain scan이나 MRI 등이 진단에 도움이 된다.
6) 생리적 지연은 병력청취와 방사선 검사에서 골 연령 지연이 있으면서, 중추신경계의 병변이 없는 경우고려해 볼 수 있다.
7) 성선자극호르몬 결핍증은 성선자극호르몬 분비호르몬의 자극에 대한 반응을 평가함으로써 생리적지연과 감별할 수 있다.
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| 5. 2차 성징이 동반되고 해부학적적 이상에 의한 무월경 |
| 원인 |
| 물러리안 기형( Mullerian anomalies) |
| 폐쇄처녀막 (imperforated hymen) |
| 질 횡중격 (transverse vaginal septum) |
| 내부생식기결손증후군 (Mayer-Rokitansky-Kustner-Hauser Syndrome) |
| 자궁내막결손 |
선천적 무 자궁내막
자궁강 유착
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| 안드로젠 불감증 |
| 진성 반음양 |
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| 진단 |
대부분의 선천성 기형은 통상적인 진찰로 진단이 가능하다. 시진과 발살바 (valsalva) 술기시 처녀막이 팽창되면 폐쇄처녀막이다. 통상적인 진찰이나 이학적 검사로 판정할 수 없는 뮐러관 기형에는 초음파검사와 자기공명단층촬영을 이용할 수 있다. 물론 뮐러관 기형시에는 골격이상이나 신장을 포함한 비뇨기계 이상 유무를 확인하여야 한다.
선천적으로 자궁내막이 없어 무월경이 올 때 통상적인 진찰만으로 진단할 수 없다.
제2차 성징의 발현이 정상이고 내분비 검사소견이 정상이고 에스트로젠과 프로제스테론의 투여에도 소퇴성 출혈이 없으면 자궁내막 이상을 고려하여야 한다. 자궁내막 유착증 또한 진찰만으로 진단될 수 없다. 자궁난관 조영술상 자궁내막의 결손이나 자궁강 모양에 이상 소견이 있거나 자궁 경을 통하여 자궁내막 손상을 직접 확인하여야 자궁내막유착을 확진할 수 있다. 물론 결핵이나 시스토소미야 감염의 의심이 있으면 자궁내막 배양검사가 필요하다.
질의 하부에서 맹관의 형태로 존재하고 음모나 액와 모가 없고, 월경이 없으면 안드로젠 불감증을 의심할 수 있으나 확진을 위하여서는 염색체 검사가 필수적이다.
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| 6. 이차 성징이 동반된 비 해부학적 이상에 의한 무월경 |
| 원인 |
| 대부분 속발성이고 난소부전, 시상하부/뇌하수체 병변, 비정상적인 GnRH의 분비가 흔한 원인이다. |
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| 진단 |
무 월경을 보이고 정상적인 이차 성징과 진찰 소견을 가지는 가임연령의 여성에서는 먼저 임신반응검사를 해보아야 한다. 임신반응 검사가 음성이면 무 월경에 대한 검사는 다음과 같다.
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1) 혈중 갑상선자극호르몬
2) 혈중유즙분비호르몬
3) 난포자극호르몬
4) 기타여성호르몬
5) 뇌하수체와 시상하부의 검사가 필수적이다.
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| 치료 |
1) 일반적인 치료
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해부학적 이상이 없는 무월경 환자의 치료는 그 원인에 따라 다양하다. 가능하면 잠재적인 질병을 먼저 치료하여야 한다. 임신이 의심되지 않은 환자는 계속적인 치료방침에 대하여 의사와 상담하여야 한다. 갑상선 질환이 의심되면 갑상성호르몬, 방사선 요오드, 항갑상선제제 등이 적절히 투여되어야 하고, 고유즙 분비호르몬혈증이 발견되면 현재의 약물요법을 중단하거나 bromocriptin 치료, 혹은 때에 따라 큰 뇌하수체 종양의 절제 등의 치료를 할 수 있다. 난소기능부전으로 무월경이 되었을 때에는 심장질환, 골다공증의 방지를 위하여 호르몬 보충요법이 필요하다. Y-cell line이 있을 때에는 성선 절제가 필요하다.
범뇌하수체 기능부전이 있는 환자에게는 여러 가지 호르몬의 보충이 필요하다, 성선자극호르몬의 결핍이 있으므로 여성호르몬치료를 해야 하고 부신피질자극호르몬의 결핍이 있으므로 corticosteroid 치료를 해야 하며 갑상선자극호르몬의 결핍으로 인한 갑상선호르몬의 투여가 필요하다.
시상하부의 기능이상으로 인한 무월경의 치료는 그 원인에 따라 달라진다.
(1) 호르몬을 분비하는 난소종양은 절제한다.
(2) 비만, 영양실조, 만성질환, 쿠싱증후군, 말단 비대증은 각각의 원인에 대하여 적절히 치료하여야 한다.
(3) 상상임신과 스트레스로 인한 무월경은 정신과적 치료를 시행한다.
(4) 과도한 운동으로 인한 무월경은 활동의 제한과 적절한 체중증가로 회복될 수 있다.
(5) 신경성 식욕부진은 다각적인 접근이 필요하며 심한 경우에는 입원해야 하는 경우도 있다.
(6) 만성 무 배란성이나 다낭성 난소증후군은 환자가 원하는 바에 따라서 치료가 달라진다. 다모증이나 불임보다는 무월경을 고치고자 하는 환자는 medroxyprogesterone acetate의 주기적인 투여로 자궁내막의 증식을 막는다. 이런 치료방침은 여성호르몬의 상태가 적당한 경우에만 해당되며 여성호르몬이 낮은 환자에게는 소퇴성 출혈이 일어나지 않는다. 이런 환자의 주기적인 월경을 위하여는 여성호르몬 보충요법이 첨가되어야 한다. 주기적인 프로게스틴의 치료 중에 배란이 일어날 수 있으며 따라서 환자에게는 임신의 가능성이 있음을 주지시키고 피임을 하도록 하여야 한다.
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2) 다모증
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만성적 무 배란으로 인하여 희소월경이나 무월경을 가지는 환자는 다모증이 생길 수 있다. 남성 호르몬 분비는 분비 종양과 선천선
부신 증식증을 제외한 후에 다모증에 대한 치료를 시작한다.
(1) 경구피임약은 난소의 남성호르몬분비를 감소시키고 성호르몬 결합단백을 증가시켜 혈중유리 남성호르몬을 감소시킨다.
(2) Spironolactone은 남성호르몬을 감소시키고 남성호르몬과 수용체에서 경합한다. 그러나 소변량이 줄거나 불규칙적인 질출혈 등의 부작용이 있을 수 있다.
(3) Cyproterne acetate (항 남성호르몬)은 주로 유럽에서 쓰이며 미국에서는 흔히 성선 자극호르몬 유리호르몬 효능제와 보조치료를 함으로써 오랫동안 성선 자극 호르몬 유리호르몬 효능제를 쓸 수 있고 골다공증을 방지할 수 있다.
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3) 배란유도
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무월경, 희소월경, 만성적 무월경을 보이는 환자의 대부분은 불임때문에 치료를 필요로 한다. 배란유도 치료는 이런 환자에게 최선의 치료가 되며 치료 전 충분한 상담이 필요하다.
Clomiphene citrate는 그 안전성과 경제성, 투여의 용이성 때문에 배란유도의 첫 번째 선택약으로 쓰인다.
Clomiphene citrate는 여성호르몬과 난포자극호르몬, 유즙분비 호르몬이 정상적인 환자에게 주로 적응이 되며 이미 여성호르몬치가 낮은 저성선 자극호르몬성 환자에게는 적용이 되지 않는다. 다낭성 난소증후군같이 성선자극호르몬의 분비가 부적절한 환자 역시 Clomiphene citrate가 적응이 된다.
성선자극호르몬이 낮고 에스트로젠이 결핍된 환자나 Clomiphene citrate로 배란이나 임신이 실패한 환자는hMG의 적응이 되며, 이것으로 좀 더 높은 임신율을 기대할 수 있다.
성선 자극호르몬 유리호르몬을 이용한 배란유도는 여성호르몬과 성선 자극호르몬이 낮은 만성 무배란 환자에게 효과적이다.
치료가 성공적으로 이루어지기 위해서는 난소와 뇌하수체가 기능을 할 수 있어야 한다. 그러므로 난소와 뇌하수체의 기능부전 환자는 성선 자극호르몬 유리호르몬치료에 반응하지 않는다. 좀 더 효과적이기 위해서 성선자극호르몬 유리 호르몬 펌프로 정맥이나 피하에 박동적으로 투여하기도 한다.
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