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| 그러나 이 시기를 제대로 이해하고 있지 못한다면 방황과 좌절을 경험하고 많은 시련을 겪기도 합니다. 이에 조금이라도 청소년 여러분에게 도움이 되고자 본 클리닉을 마련하였습니다.
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사춘기란 청소년기와 혼동하여 많이 사용되는 용어로 이는 실제적으로 생식기계가 성숙하는 시기 즉, 성적 성숙에 관점을 둔 경우에 많이 사용되는데 이는 청소년기의 초기에 해당됩니다. 청소년기란 어린이가 성인으로 성숙해 가는 과도기로서 정의에 의하면 10세부터 19세까지를 의미하며, 이 시기는 신체적 성장 및 성적 성숙, 정신적, 사회적 성숙 등이 시작되고 완성되는 중요한 시기입니다.
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| 청소년기의 부인과학이란 이 시기에 생길 수 있는 모든 부인과적 문제를 다루는 분야로 소아과, 외과, 정신과 등의
능동적인 협조가 필요한 분야이기도 합니다. 여기에서는 이 시기에 생길 수 있는 여러 가지 산부인과적 질환에 대해서 부인과 교과서 위주로 요약해 정리해 보았습니다. |
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 사춘기환자의 진료 |
| 사춘기 환자의 진료는 성인과는 달리 기술적인 요소가 필요하다. 특히 병력 청취시나, 골반 진찰을 할 때에는 앞으로의 환자와의 관계 및 치료에 영향을 줄 수 있기 때문에 세심한 배려가 있어야 한다. 이 시기에는 신체적, 성적 성숙뿐만 아니라 정신적 성숙도 이루어지는 시기이므로 무리한 치료는 환자에게 정신적 외상을 줄 수도 있음을 명심해야 한다.
사춘기에 흔히 볼 수 있는 산부인과적 질환으로는 Table 1. 에 요약되어 있다.
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Table 1. 사춘기의 산부인과적 문제
Menstrual abnormalities: Oligomenorrhea, Amenorrhea
Dysfunction uterine bleeding
Dysmenorrhea
Premenstrual syndrome
Pelvic pain
Vulvovaginal complaints
Pelvic inflammatory disease
Sexually transmitted disease
Teenage pregnancy
Others: sexual abuse, contraception
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| 1. 병력 청취 |
사춘기 환자의 경우 병력 청취에 어려움이 많다. 이유로는
첫째, 자신들만의 비밀을 가지려 하여 의사가 자신의 프라이버시를 침해하려고 한다며 생각하며, 그 결과 부모나 형제, 친구들이 자기를 해 하지 않을까 두려워하기 때문과
둘째, 병력 청취 후 자신에게 행해질 여러 진찰 특히 골반진찰에 대한 두려움 때문으로 생각할 수 있다. 그러므로 의사는 가능하면 부드럽게 그들이 가진 문제점에 대하여 관심을 표명하고 공감을 느끼는 태도가 바람직하다.
그리고 대부분의 환자들은 자신들의 문제를 부모가 모르기를 바라는 경우가 많으므로 병력 청취 시 부모가 같이 있어도 되는지 미리 확인하는 것이 좋다.
병력 청취 시에는 내과적 기왕력, 학교에서의 문제점, 정신과적인 적응에 대해서도 물론 하여야 하며, 부인과적 병력도 상세히 하여야 한다. 특히 생리와 관련된 기왕력, 질 분비물, 생리통 등의 부인과적 문제, 그리고 산과력 및 피임법도 조심스럽게 확인하여야 한다. 이때 직접적인 질문보다는 혹시 담배나 약을 복용하거나, 임신한 적이 있는 친구가 있는지, 피임을 필요로 하는 친구가 있는지 간접적으로 질문하는 경우도 도움이 된다. 13-14세 정도의 초기 청소년들은 종종 학교생활에서의 문제나 부모와의 갈등 등을 성적인 접촉으로 ‘반항’하는 경우도 종종 있으므로 적극적인 병력 청취가 필요하다.
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| 2. 골반진찰 |
| 골반진찰 전에 반드시 모형을 이용하거나 그림을 그려서 사춘기 환자에게 이의 필요성을 설명하여야 한다. 사춘기 환자의 진찰 시에는 유방 및 음모의 발육상태도 골반 진찰 전에 검사하여야 한다. 외음부의 시진 시에는 질 분비물의 유무, 처녀막의 상태, 음핵 비대 등을 살펴 보아야 한다. 캔디다성 외음부염이 있는 경우는 당뇨병의 초기 증상일 수도 있으며, 폐쇄성 처녀막은 주기적인 복통과 원발성 무월경의 원인이기도하다.
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1) 언제 골반진찰이 필요한가?
lithotomy position에서 직장-복부진찰은 부인과적 주 증상이 있는 경우나, 원인 불명의 복통이 있는 모든 청소년에서는 해야 한다. 질경을 이용한 진찰은 불규칙한 질 출혈, 심한 생리통, 질 분비물, DES 노출시, 성병이 있거나 무 월경인 경우에는 해야 한다. 성적 경험이 없는 사춘기 환자의 처녀막도 작은 질경이나 손가락 한 개가 들어갈 정도의 크기가 된다. 성적으로 활발한 환자의 경우는 매 6-12 개월마다 반드시 질 진찰을 해야 하며, 그렇지 않은 경우도 1년에 한번은 해야 한다.
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2) 외음부 진찰
lithotomy position에서 직장-복부진찰은 부인과적 주 증상이 있는 경우나, 원인 불명의 복통이 있는 모든 청소년에서는 해야 한다. 질경을 이용한 진찰은 불규칙한 질 출혈, 심한 생리통, 질 분비물, DES 노출시, 성병이 있거나 무 월경인 경우에는 해야 한다. 성적 경험이 없는 사춘기 환자의 처녀막도 작은 질경이나 손가락 한 개가 들어갈 정도의 크기가 된다. 성적으로 활발한 환자의 경우는 매 6-12 개월마다 반드시 질 진찰을 해야 하며, 그렇지 않은 경우도 1년에 한번은 해야 한다.
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3) 질경진찰
질경 진찰 시에는 환자가 놀라지 않도록 충분히 말로써 ‘지금부터 진찰을 할 것’ 이며 ‘질경이 차갑다’ 고 설명을 하는 것이 좋다. 성적 접촉이 없었던 환자라도 천천히 한 개의 손가락으로 질의 이상 및 자궁경부의 위치 등을 파악한 후 질경을 사용한다. 질경은 요도를 피하여 뒤쪽 아래 방향으로 삽입하면 좋다. 질경은 성적 접촉이 없었던 경우는 질경이 좋고, 성적으로 활발한 경우는 질경이 사용되고, 산욕기에는 Graves질경 (1 3/8 x 3 3/4 inches)도 좋다. 어린이용 질경은 길이가 짧고, 폭이 넓어서 도움이 안 된다. 질경 진찰이 끝난 후에는 질-복부 진찰이나, 직장-질 진찰을 한다.
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4) 진찰 후 상담
모든 진찰이 끝나면 환자에게 충분히 진찰결과를 설명해 주어야 하는 데, 이때 주의할 점은 부모가 환자에게 절대로 '비밀'을 갖고 있지 않다는 확신을 환자가 갖도록 하는 것이 앞으로의 치료에 중요하다.
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| 3. 검사 |
1) Pap smear
질경검사는 모든 청소년에서 해야 한다. 특히 성적으로 활발한 경우나 초경 후 HPV에 노출된 청소년의 경우는 cervical dysplasia나 드물게 carcinoma in situ도 발견되기 때문이다. 그러나 pap smear의 10-30% 에서 false negative가 있기 때문에 고 위험환자 즉 multiple sex partner가 있거나 STD가 있는 경우는 매년 검사를 반드시 해야 한다. 정확한 진단을 위해서는 pap smear시에 squamocolumar junction과 endocervix를 반드시 포함해야한다.
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2) Vaginal smear for estronization
염증이 의심되는 경우는 환자의 호르몬 상태를 평가하기 위해서 질벽의 도말이 필요하다. 질경을 사용하는 경우에는 식염수에 젖은 면봉이나, 설압자를 이용하여 질벽 상부의 외측벽을 긁어서 얻은 세포를 슬라이드에 도말하여 pap fixative에 바로 고정시킨 후 판독한다. 에스트로젠이 많은 경우는suprerficial cells이 많으며, 적은 경우에는 para-basal cell이 많다.
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3) Cervical mucus
이 역시 에스트로젠의 상태를 파악하는데 도움이 된다. 경관 점액을 슬라이드에 도말하여 공기 중에 5분간 건조시킨 후 현미경으로 관찰한다. Ferning이 있는 경우에는 생리 주기의 증식기 후반에 잘 나타난다.
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4) Wet preparation
면봉을 이용하여 얻은 샘플을 생리 식염수와 10% KOH를 한 방울씩 각각 떨어뜨린 슬라이드에 도말하여 관찰한다. Trichomonas, Clue cells, candidiasis 등을 진단할 수 있다.
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5) Gram stain, culture
증상이 있는 임질의 경우는 Gram stain을 한다. 그리고 성생활을 하는 10대의 경우는 N. gonorrhea와 C. tachomatis를 포함한 성병에 대한 검사를 한다.
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6) Progesterone test
일차성 또는 2차성 무 월경이 있을 경우에 사용된다. medroxyprogesterone(Provera)를 5일 동안 하루에 두 번씩 10mg을 경구로 투여한다. 또는 10 일 동안 10 mg을 하루에 한번 경구로 투여한다. oil 내에 함유된 progesterone 50-100 mg을 근육 내에 투여한다. 만일 환자가 임신을 하지 않았고, 에스트로젠화된 자궁내막이 있는 경우는 3-10일 이내에 생리가 나온다.
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7) Pregnancy test
초기임신이나 자궁 외 임신이 의심되는 경우 임상적인 소견을 고려하여 시행한다.
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8) Buccal smear
염색체 이상이 의심되는 경우 혈액을 이용한 염색체 검사 전에 이용한다. 설압자로 구강점막을 긁어서 이를 슬라이드에 도말한 후 바로 3:1 methanol-acetic acid 용액이나 Pap fixative에 넣은 후 ‘Barr bodies'의 존재를 검사한다.
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9) Bone age
손목과 손을 X-ray로 찍어서 ossification center를 확인한다. 성장호르몬, 갑상선 호르몬 부족, sex steroid가 없는 경우 ( 터너씨 증후군)에는 골 연령이 지연되고, 안드로젠이 과다한 경우는 골 연령이 빨라진다.
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10) Tunner stage
성적 성숙단계를 객관적으로 구분 평가하는 기준으로 터너 기준표가 있다.
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11) 초음파검사
골반 초음파검사는 사춘기 환자의 부인과적 문제 예를 들면 임신, 난소종양, 생식기 기형, 골반염 등의 진단에 필수적이다. Hematocolpos, double uterus, pelvic kidney 등의 진단에도 효과적이나, 가끔 bowel gas를 난소종양으로 오인하는 수도 있다. 자궁은 보통 조발 사춘기 어린이에서도 확인된다. 크기는 길이 2.0-3.3 cm 폭 0.5-1.0cm 정도이며 fundus와 cervix는 같은 크기이다. 사춘기가 되면 자궁 저부의 크기는 증가되고 사춘기 후반부에 자궁의 길이는 5-8cm이며, fundus의 폭도 1.6-3.0 cm된다.
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12) CT scan, MRI
골반 초음파소견으로 진단이 확실하지 않는 종종 같이 이용된다.
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